Samfunnsmedisin som eget fag

Slektskapet mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin skriver seg fra kombilegen, den norske distriktslegeordningen som ble offisielt innført i 1836 (1). I tillegg til kurative legetjenester hadde distriktslegene mange offentlige oppgaver, og de var tilsatt av staten.

I lov om utførelsen av de offentlige lægeforretninger i 1912 fikk offentlige gjøremål endatil prioritet foran «lægehjelp til befolkningen» (1). Det desentraliserte ansvaret for samfunnsmedisinsk arbeid ble videreført med kommunehelsetjenesteloven i 1984, men nå med kommunen og ikke staten som arbeidsgiver. At kommunelegefunksjonen er tverrsektoriell og at samfunnsmedisinsk kompetanse er relevant for alle tjenesteområder i kommunene, ikke bare helsesektoren, er en videreføring av sunnhetslovens prinsipper fra 1860 (2, 3).

«Tvillingtilværelsen» med allmennmedisin har gitt samfunnsmedisinen både fordeler og ulemper. Fordelene har vært tilgjengeligheten og den legitimiteten pasientbehandling gir. Ulempen har vært en avgrensning til primærhelsetjenesten og en uklar fagidentitet. Kanskje forsinket det også spesialitetsgodkjenningen for begge fag (4).

Som et uttrykk for samfunnsmedisinens jakt på sin egenart er det utarbeidet mange definisjoner av faget, de fleste med utgangspunkt i «grupperettet legearbeid» (5). I utkastet til veileder for kommunelegefunksjonen er gruppeorienteringen supplert med tidsperspektivet (6) i tråd med samfunnsmedisinsk tenkemåte (7).

I praksis formes faget av de oppgaver samfunnsmedisinere utfører i sitt daglige arbeid. Som for andre spesialiteter endrer det seg over tid. På samme måte som radiologer i dag har en annen hverdag enn da spesialiteten Røntgenundersøkelse og -behandling ble etablert i 1918, har også samfunnsmedisinen endret seg siden 1984. For eksempel er tradisjonelle miljømedisinske oppgaver knyttet til vann, kloakk og næringsmiddelhygiene overtatt av tekniske etater og Mattilsynet. Helseøkonomi, ledelse, beredskap og kunnskapshåndtering er blitt viktigere. Spesialiteten har dessuten fått større fotfeste utover kommunalt nivå, særlig i den statlige helseforvaltningen (8).

Over tid vil nok også Helsedirektoratets krav om at «virksomheter som skal registreres for utdanning i samfunnsmedisin, må drive samfunnsmedisinsk arbeid slik at en vesentlig del av læringsmålene kan oppnås der», bidra til å definere faget (9).

Allmennmedisin ble akademisk fag først i 1968 (10). Vår første professor i hygiene, betegnelsen på legers grupperettede arbeid til etter den andre verdenskrig, ble ansatt allerede i 1824 (11). Ved de medisinske fakultetene er fagene allmenn- og samfunnsmedisin samlokalisert. Mens studentundervisningen i allmennmedisin stort sett utføres av allmennleger og er tett knyttet til yrkesutøvelsen, er situasjonen i samfunnsmedisin annerledes. Det er åpenbart behov for økonomer, statsvitere, historikere og mange andre profesjoner i den medisinske grunnutdanningen, men undervisningen ville styrkes hvis flere undervisere hadde bakgrunn fra samfunnsmedisinsk praksis, eller kombinerte samfunnsmedisinsk arbeid med en akademisk tilknytning. Det ville være utenkelig i alle andre medisinske fagfelt om ikke hovedtyngden av undervisningen ble utført av spesialister i faget.

Legespesialiteten samfunnsmedisin

Da spesialiteten ble opprettet i 1984, var den forankret i kommunehelsetjenesten. Hovedutdanningen skulle være fire års tjeneste i primærhelsetjenesten, «hvorav ett år i almenmedisin og tre år i kommunal legestilling med samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver». Ett års tjeneste ved klinisk sykehusavdeling var obligatorisk sideutdanning. I tillegg krevdes «Spesialistkurs i samfunnsmedisin eller utdanning til graden Master of Public Health» (12). «Spesialistkurset» var Helsedirektoratets semesterlange kurs i offentlig helsearbeid for leger, Bygdøy-kurset, som i mange tiår var en viktig møteplass for samfunnsmedisinere (13).

Nye spesialistregler i 1993 åpnet for tellende tjeneste i samfunnsmedisinske stillinger utenfor kommunen og innførte et obligatorisk veiledningsprogram og krav om egenaktiviteter (14). I 1997 ble teorikurset, som i mellomtiden var flyttet til Folkehelseinstituttet, erstattet av en modulbasert utdanning med blokker på 1–2 uker (15). I 1999 ble legeloven erstattet av helsepersonelloven, og staten tok fastere grep om spesialistutdanningen (13). Fra 2011 er Helsedirektoratet ansvarlig myndighet.

I 2003 ble en plan for ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin utarbeidet av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (15), og i 2006 vedtok Helse- og omsorgsdepartementet nye spesialitetsregler. Et eget utdanningsprogram med 12 faglige hovedområder beskrev kravene til kunnskap og ferdigheter (16).

En forskrift fra 2019 regulerer nå spesialistutdanningen for alle de 46 legespesialitetene (2024) (17, 18). Bortsett fra utdanningslengden er tidligere kvantitative krav til tjeneste og antall kurstimer erstattet med læringsmål og læringsaktiviteter. For samfunnsmedisin er det definert 45 ulike læringsmål, og ti ulike kurs er anbefalte læringsaktiviteter. Hver lege skal ha en individuell utdanningsplan og en individuell veileder. Dessuten er gruppeveiledning gjennom tre år obligatorisk (19).

Hvordan har det gått?

Anders Taraldset viser hvordan antall spesialistgodkjenninger har variert siden 1984 (20). Det dramatiske fallet i 1999 kan delvis forklares av fastlegereformen som ledet primærleger inn i allmennmedisin. Avviklingen av de årlige kursene for offentlige leger spilte nok også en rolle. Oppsvinget ti år senere forklarer Tom Sundar og medforfattere med samhandlingsreformen og folkehelseloven i 2012 (21). Et nytt utdanningstilbud med emnekurs i regi av Norsk samfunnsmedisinsk forening støttet opp under veksten (21).

Rundt årtusenskiftet var situasjonen for faget dyster. Etterspørselen etter samfunnsmedisinsk kompetanse var lav og rekrutteringen dårlig. Folkehelsemeldingen i 2003 pekte på tre problemer (22): «For det første har den medisinske legespesialiteten uklar profil og innhold. For det andre er det liten interesse for samfunnsmedisin blant legene. For det tredje er det vanskelig å rekruttere leger til kommunelege 1 stillinger rundt om i landets kommuner.»

Samme år ble det etablert et nasjonalt prosjekt for fornyelse av norsk samfunnsmedisin. Blant forslagene var at begrepet samfunnsmedisin burde frigjøres fra kommunehelsetjenesten og brukes om alt gruppeorientert legearbeid, at alle legers kompetanse i samfunnsmedisin økes, at spesialistutdanningen individualiseres, og at det utvikles nye møteplasser og faglige nettverk for samfunnsmedisinere (23). Mye av dette er oppnådd.

Samfunnsmedisinens betydning ble tydelig under koronapandemien (2020–2022). Koronakommisjonen anbefalte «at myndighetene bygger opp om den økte anerkjennelsen pandemien antas å ha gitt samfunnsmedisinere» (24). I dagens verden med store klimautfordringer og politisk ustabilitet er det også grunn til å merke seg Totalberedskapskommisjonen som skriver (25): «Den samfunnsmedisinske kompetansen kommuneoverlegen besitter, er av sentral betydning både når det gjelder grunnberedskapen i en kommune og i krisehåndteringen.»

At kommuneleger skal ha spesialistutdanning i samfunnsmedisin, og at nødvendig kapasitet skal ivaretas både i normalsituasjoner og ved kriser, er en naturlig og rimelig forventning (6).

Samfunnsmedisinske tiltak er avgjørende for en god folkehelse (26), og tiltakene har bidratt til en formidabel reduksjon i hjerte- og karsykdommer de seneste tiårene (27). Alle leger må ha samfunnsmedisinsk kompetanse, men spesialistutdanning behøves for samfunnsmedisinske legestillinger. Spesialistveksten i helseforvaltningen er særlig gledelig (8).

Samfunnsmedisinere har aldri vært så mange, så kompetente og så etterspurte som i dag (21). Få av dem arbeider imidlertid i store fagmiljøer. Utviklingen av faglige møteplasser for erfaringsutveksling og innovasjon bør være en prioritert oppgave.

Michael, tidsskrift for samfunnsmedisin og medisinsk historie, vil gjerne være en av disse møteplassene.